Wir stellen Ihnen einen Vordruck zur Patientenverfügung (-testament) als Muster zur Verfügung:
M U S T E R
Name: ……………………………………………
Geburtsdatum: ………………………………..
Wohnort: ……………………………………….
Patientenverfügung (-testament)
Für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, verfüge ich im jetzigen Vollbesitz meiner geistigen Kräfte: Wenn bei schwerstem körperlichen Leiden, Dauerbewusstlosigkeit sowie fortschreitendem geistigen Verfall keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht,
- sollen an mir keine lebenserhaltenden Maßnahmen (z.B. Wiederbelebung. Beatmung, Dialyse, Bluttransfusion, Medikamente) vorgenommen werden bzw. bereits begonnene abgebrochen werden,
- wünsche ich keine Ernährung durch Magensonde oder Magenfistel,
- wünsche ich keine Antibiotikagabe bei fieberhaften Begleitinfekten,
- wünsche ich weitestgehende Beseitigung von Begleitsymptomen, insbesondere von Schmerzen; eine damit unter Umständen verbundene Lebensverkürzung nehme ich in Kauf,
- wünsche ich mir persönlichen Beistand
- wünsche ich mir geistlichen Beistand
- wünsche ich, dass mein Hausarzt, Dr. …………………….. verständigt wird.
- bin ich mit einer Obduktion zur Befundklärung einverstanden/nicht einverstanden.
- bin ich mit einer Organentnahme zum Zweck der Transplantation einverstanden/nicht einverstanden/einverstanden mit Ausnahme folgender Organe: …………………………………………
Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers ………………………………………………….
Ich/Wir bestätige(n), mit unserer Unterschrift, dass Herr/Frau ………………………………. die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat.
Unterschrift(en) des/der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes. ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..