Wir stellen Ihnen einen Vordruck zur Betreuungsverfügung als Muster zur Verfügung:
Name: …………………………………………………………………….
Geburtsdatum: ………………………………………………………….
Wohnort: …………………………………………………………………
M U S T E R
Betreuungsverfügung
Für den Fall, dass für mich eine Betreuung eingerichtet werden muss, möchte ich, dass
Frau/Herrn _________________________
geb. am _____________________________
wohnhaft __________________________
Telefon: ____________________________
ersatzweise
Frau/Herrn _________________________
geb. am _____________________________
wohnhaft __________________________
Telefon: ____________________________
Diese Aufgabe übernimmt.
Ich möchte, dass mein in der anliegenden Patientenverfügung (-testament) geäußerter Wille konsequent beachtet wird. *
Ich möchte im Pflegefall solange wie möglich und zumutbar zu Hause versorgt werden. *
Ich möchte gern weiterhin regelmäßigen Kontakt zu meinen Enkelkindern haben. *
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Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers
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Ich/Wir bestätige(n), mit unserer Unterschrift, dass Herr/Frau …………………………………. die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat.
Unterschrift(en) des/der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes
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* Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen.