Betreuungsverfügung Muster

Name: …………………………………………………………………….
Geburtsdatum: ………………………………………………………….
Wohnort: …………………………………………………………………

M U S T E R

Betreuungsverfügung

Für den Fall, dass für mich eine Betreuung eingerichtet werden muss, möchte ich, dass

Frau/Herrn _________________________
geb. am _____________________________
wohnhaft   __________________________
Telefon: ____________________________

ersatzweise

Frau/Herrn _________________________
geb. am _____________________________
wohnhaft   __________________________
Telefon: ____________________________

Diese Aufgabe übernimmt.

Ich möchte, dass mein in der anliegenden Patientenverfügung (-testament) geäußerter Wille konsequent beachtet wird. *

Ich möchte im Pflegefall solange wie möglich und zumutbar zu Hause versorgt werden. *

Ich möchte gern weiterhin regelmäßigen Kontakt zu meinen Enkelkindern haben. *

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Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers

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Ich/Wir bestätige(n), mit unserer Unterschrift, dass Herr/Frau …………………………………. die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat.

Unterschrift(en) des/der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes

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*  Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen.