Name: ......................................................................................................................... Geburtsdatum: ............................................................................................................. Wohnort: ..................................................................................................................... M U S T E RBetreuungsverfügungFür den Fall, dass für mich eine Betreuung eingerichtet werden muss, möchte ich , dass Frau/Herrn ______________________________ geb. am _____________________________ wohnhaft ______________________________ Telefon: _____________________________ ersatzweise Frau/Herrn ______________________________ geb. am _____________________________ wohnhaft ______________________________ Telefon: _____________________________ Diese Aufgabe übernimmt. Ich möchte, dass mein in der anliegenden Patientenverfügung (-testament) geäußerter Wille konsequent beachtet wird. * Ich möchte im Pflegefall solange wie möglich und zumutbar zu Hause versorgt werden. * Ich möchte gern weiterhin regelmäßigen Kontakt zu meinen Enkelkindern haben. * ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers ..................................................................................................................................... Ich/Wir bestätige(n), mit unserer Unterschrift, dass Herr/Frau ........................................ die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat. Unterschrift(en) des/der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... * Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen. | 
