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Betreuungsverfügung

Wir stellen Ihnen einen Vordruck zur Betreuungsverfügung als Muster zur Verfügung:

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Name: .........................................................................................................................

Geburtsdatum: .............................................................................................................

Wohnort: .....................................................................................................................

M U S T E R

Betreuungsverfügung

Für den Fall, dass für mich eine Betreuung eingerichtet werden muss, möchte ich , dass

Frau/Herrn ______________________________ geb. am _____________________________

wohnhaft   ______________________________ Telefon: _____________________________

ersatzweise

Frau/Herrn ______________________________ geb. am _____________________________

wohnhaft   ______________________________ Telefon: _____________________________

Diese Aufgabe übernimmt.

Ich möchte, dass mein in der anliegenden Patientenverfügung (-testament) geäußerter Wille konsequent beachtet wird. *

Ich möchte im Pflegefall solange wie möglich und zumutbar zu Hause versorgt werden. *

Ich möchte gern weiterhin regelmäßigen Kontakt zu meinen Enkelkindern haben. *

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers

.....................................................................................................................................

Ich/Wir bestätige(n), mit unserer Unterschrift, dass Herr/Frau ........................................ die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat.

Unterschrift(en) des/der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes.

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

*  Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen.

 

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